Voorwoord
Het aantal gevallen van auto-immuunziektes is de laatste jaren sterk aan het stijgen. Wat weet de wetenschap eigenlijk van deze ziektes? Volgens schrijver W. Schmidt niet veel, dit wordt in deel 1 beschreven. In deel 2 en 3 wordt de invloed van het milieu besproken.

Na de geboorte van zijn eerste kind begonnen er blauwe plekken op het lichaam van Stanley Finger te verschijnen. Midden in de nacht stommelde, botsend tegen muren en meubels, hij slaapdronken naar de kamer van zijn huilende kind. Mijn vrouw en ik maakten er grapjes over vertelt Finger, een chemisch ingenieur uit Blufton, South Carolina. Echter tijdens een routine controle kwam een arts erachter dat de blauwe plekken werden veroorzaakt door een sterk dalend aantal bloedplaatjes. Het lichaam is afhankelijk van deze celfragmenten voor de stollingsprocessen en het aantal plaatjes in Finger bloed was gedaald tot een derde van de standaardwaarden. Nadat kanker en andere ziektes uitgesloten waren, kwam Fingers arts met de diagnose: immune thrombocytopenia purpura (ITP).

ITP is een auto-immuunziekte, een ziekte waarbij het immuunsysteem lichaamseigen cellen als lichaamsvreemd ziet. Het immuunsysteem valt dan zijn eigen cellen en weefsel aan. Toen Finger in 1974 kreeg te horen dat hij een auto-immuunzeikte had werd de ziekte nog niet gezien als een bedreiging van de volksgezondheid, tegenwoordig denkt men er anders over. Volgens Fred Miller (Environmental Autoimmunity Group at the National Institute of Environmental Health Sciences) worden auto-immuunziektes als doodsoorzaak No. 1 onder jonge en vrouwen op middelbare leeftijd in de USA beschouwd.

Miller is ervan overtuigd dat de invloed van de omgeving, het milieu verantwoordelijk is, de verandering in onze genen sequenties zijn niet snel genoeg om de stijging te kunnen verklaren. Miller legt uit: ons milieu verandert echter wel heel snel, ruim 80.000 man-made chemicals zijn (nauwelijks) goedgekeurd voor gebruik in consumptie-artikelen. Echter van deze chemicalien is er nauwelijks iets bekend over het effect op ons immuunsysteem. Onze levensstijl is zo anders als die van enkele tientallen jaren geleden en daarnaast eten we meer en meer voorbewerkt voedsel . Indien het aantal kankergevallen en hartziektes blijft dalen dan kunnen volgens Miller, auto-immuunziektes wel eens de duurste en omslachtigste ziektes van de westerse wereld worden.

Een grote familie van ziektes

Tot voor kort zagen de wetenschappers auto-immuunziektes niet als een groep die in relatie met elkaar stonden, iedere ziekte werd gezien als een unieke en meestal zeldzame aandoening. Bijvoorbeeld ITP treft slechts 10 per 100.000 mensen, ter vergelijking de the National Organization for Rare Disorders definieert ziektes als zeldzaam wanneer deze 250 per 100.000 mensen treft. Daar niemand op het idee was gekomen om auto-immuunziektes onder 1 paraplu te scharen was de cumulatieve impact van deze op de gezondheid en gemeenschap niet bekend.

Dat baarde Noel Rose (immunoloog, the Johns Hopkins University) zorgen, hij is ervan overtuigd dat de medische wetenschap te weinig aandacht heeft voor de overeenkomsten in auto-immuunziektes. Midden jaren negentig startte Rose een compleet nieuwe benadering van het probleem. Samen met een kleine groep collega’s werkte hij publicaties en andere bronnen door, doel was het berekenen van het aantal patienten met een van 24 auto-immuunziektes, inclusief: multiple sclerose, reumatoide artritis (RA), Systemische lupus erythematodes (SLE) en diabetes mellitus type 1.

Gebruikmakend van de data van de U.S. Census Bureau, kwam Rose na berekening tot de conclusie dat 1 op de 31 Amerikanen een ziekte had welke viel onder de opgestelde paraplu van de 24 auto-immuunziektes. Dit waren toendertijd meer als 8,5 miljoen mensen. Dit was opmerkelijk, vertelt Rose, tot op dat moment had niemand zich gerealiseerd dat auto-immuunziektes zo “gewoon” waren.

Volgens ramingen van het National Institutes of Health lijden 23,5 miljoen Americanen aan tenminste 1 auto-immuunziekte. Rose verklaart dat dit getal afkomstig is uit 2005, daarnaast gaat men ervan uit dat onder de paraplu, 24 auto-immuunziektes scharen. In werkelijk kan het aantal ziektes onder de paraplu wel van 80 tot 120 oplopen. Een actuele schatting van het American Autoimmune Related Disease Association (AARDA) van het aantal mensen welke een auto-immuunziekte onder hun leden hebben bedraagt 50 miljoen!

Auto-immuunziektes lijken zich te clusteren onder familieleden, bijvoorbeeld Fingers eerste kind heeft auto-immuun hepatitis en haar jongere zus bezit diabetes type 1. Echter ondanks eeneiige tweelingen dezelfde genetische gevoeligheid bezitten, legt Rose uit, is het heel goed mogelijk dat slechts eentje een auto-immuunziekte ontwikkelt. Hier komt volgens hem de invloed van het omgeving om de hoek kijken.

Wetenschappers beschrijven onder deze invloeden van het milieu oftewel triggers: chemicalien, besmettelijke stoffen, stress, hormonen, medicijnen, dieet, gewichtstoename, gedrag en nog meer van deze zogenaamde etiologische factoren. Rose geeft toe dat veranderingen en verbeteringen in het stellen van de diagnose bijdragen in de stijgingen van het aantal zieken. Er is klinisch gezien een beter inzicht aan het ontstaan. Echter er zijn hele goede studies welke de werkelijke toename laten zien, zeker in het geval van diabetes type 1 (zie hier en hier). Deze studies over diabetes 1, welke de afgelopen tientallen jaren goed beschreven is, bezitten het overtuigende bewijs dat de toename van deze ziekte niet alleen gebaseerd is op de illusie van een betere diagnose.

Jill Norris (Colorado School of Public Health) voegt toe: het aantal gevallen van coeliaki, een aut-immuunziekte aan de dunne darm welke getriggerd wordt bij blootstelling aan gluten, is in de Verenigde Staten dramatisch aan het stijgen. Norris verklaart: waarschijnlijk zien we een mix van verschillende trends. Sommige auto-immuunziektes lijken, bijvoorbeeld reumatoide artritis (RA) af te nemen. Echter voor de meeste anderen weten we het eenvoudig niet. Er bestaat helaas geen goed registratie systeem.


De coeliaki ijsberg

Complexiteit van auto-immuunsysteem en ziektes

Wetenschappers splitsen de auto-immuunziektes op in twee catogerien:
Orgaan specifieke ziektes, hierbij wordt specifiek een orgaan aangevallen, bijvoorbeeld diabetes type 1, welke een immuun aanval is op de insuline producerende cellen in de alvleesklier en
Gegeneraliseerde auto-immuunziektes, het immuunsysteem keert zich tegen meerdere organen en weefsels in het lichaam, bijvoorlbeeld Systemische lupus erythematodes (SLE).

De openbaring kan per ziekte dus sterk verschillen, bijvoorbeeld bloedingen bij immune thrombocytopenia purpura (ITP), het onvermogen om de insuline productie te regelen bij diabetis type 1 en pijn en ontstekingen in de gewrichten bij reumatoide artritis (RA).

Gegeven dat auto-immuunziektes een zeldzaamheid zijn, is ook de diagnose niet zonder haken en ogen. De bloedonderzoeken en andere testen zijn voor de clinici geen routineklussen en hierdoor kost het meer moeite om een diagnose te kunnen stellen. Het komt regelmatig voor dat mensen die ernstig ziek zijn door de medici als neurotisch of lui beschreven worden, vertelt Finger (nu een medewerker van AARDA). Het kan jaren onderzoek kosten voordat de juiste diagnose gesteld wordt, mensen worden van de ene naar de andere arts gestuurd. Zelfs tot in 2000 stelde de geestelijke gezondheidszorg vaak als eerste de correcte diagnose.

Alle auto-immuunziektes vinden plaats wanneer het immuunsysteem het lichaam zelf aanvalt. Volgens Kathleen Gilbert (University of Arkansas for Medical Sciences) is dat ook het enige dat we zeker weten. Wetenschappers zijn pas net begonnen met het onderzoek naar de triggers van auto-immuunziektes.

Het onderzoeksgebied is vol met theorien die de biologische mechanismes tegenspreken, er bestaat geen universeel concept, voegt K. Michael Pollard (Scripps Research Institute) toe. Van iedere immunoloog krijg je een of twee theorien te horen over het ontstaan de auto-immuunziekte. Dit is de huidige stand, er is veel goed werk geleverd maar er zijn zoveel verschillende types met net zoveel verschillende mechanismen.

In sommige gevallen treedt de auto-immuunziekte op wanneer eiwitten , de zogenaamde auto-antilichamencellen en weefsel gaan aanvallen in plaats van virussen en bacterien. Dit is het geval bij de ziekte van Graves, auto-antilichamen binden zich met de hormoonreceptoren op de schildklier. Als gevolg wordt het orgaan overactief met als gevolg de symptomen: warmte intolerantie, onverklaarbaar gewichtsverlies, uitpuilende oogballen, hypertenise en trillen. Daarnaast kunnen, volgens Gilbert, de T-cellen de lichaamseigen cellen en weefsel aanvallen. Zij kunnen hierbij de insuline producerende cellen in de alvleesklier vernietigen waardoor type diabetes type 1 ontstaat.

Daarnaast kunnen auto-antilichamen reeds in het bloed voorkomen voordat de eerste symptomen van de ziekte zichtbaar worden. Bijvoorbeeld clinici kunnen de auto-immuunstatus van kinderen met een risico op diabetes type 1, inschatten door het meten van de gehalte van auto-antilichamen in het bloed.

Rose voegt toe dat sommige autoimmuunziekten dezelfde erfelijke componenten delen. Bijvoorbeeld de variaties welke codeert voor humaan leukocytenantigeen (HLA), HLA is de menselijke versie van een genenfamilie welke de major histocompatibility complex (MHC) wordt genoemd. Deze speelt een cruciale rol voor het ontwikkelen van immuniteit in ongewervelden. Een MHC in het speciaal, bekend als HLA-A1-B8-DR3 haplotype, is betrokken bij meerdere auto-immuunziektes. Inderdaad, auto-immuunziektes kan men in verband brengen met de ene of andere HLA variatie, vertelt Rose, zij kunnen fundamenteel zijn voor de etiologie van auto-immuunziektes.

Ondanks vele genenvarianties in verband worden gebracht met auto-immuunziektes, geeft Rose toe, levert elk van hen afzonderlijk maar een geringe bijdrage aan het krijgen van de ziekte. De ziekte komt naar de oppervlakte wanneer meerdere genen interactie met elkaar aangaan, maar zelfs dan kunnen de genetici het risico niet volledig verklaren. Dit is de eerste indicatie dat ook het milieu van invloed is, echter er bestaat maar heel weinig onderzoek in deze richting. Rose voegt toe: er is hele sterke behoefte aan meer data die auto-immuunziektes in verband brengen met specifieke blootstellingen. Daarnaast bestaat de behoefte aan (waarschijnlijke) biologische mechanismen die deze blootstellingen tot tot de uitbraak van de ziektes zelf beschrijven. Dit zal het onderzoek op dit gebied de komende 10 jaar domineren.